Symbicort Turbohaler 160mcg/4,5mcg Doses 3x120

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Doseringsadvies Zodra de astmasymptomen onder controle zijn, kan overwogen worden om de dosis Symbicort geleidelijk aan te verminderen. Een regelmatige herbeoordeling van patiënten bij wie de behandeling wordt afgebouwd is belangrijk. De laagste effectieve dosis Symbicort moet worden gebruikt (zie rubriek 4.2). Patiënten moeten het advies krijgen hun noodmedicatie altijd bij zich te hebben, hetzij Symbicort (voor astmapatiënten die Symbicort gebruiken voor onderhouds- en symptoombehandeling) hetzij een aparte snelwerkende bronchodilator (voor alle patiënten die Symbicort enkel gebruiken voor onderhoudsbehandeling). Patiënten moeten eraan worden herinnerd hun Symbicort onderhoudsdosis in te nemen zoals voorgeschreven, zelfs wanneer ze asymptomatisch zijn. Om het risico op orofaryngeale candida-infectie tot een minimum te beperken (zie rubriek 4.8), dient de patiënt geïnstrueerd te worden zijn mond uit te spoelen met water na inhalatie van de onderhoudsdosis. Als orofaryngeale spruw optreedt, moeten patiënten ook hun mond spoelen met water na de indien nodig inhalaties. Het is aangewezen de dosis geleidelijk te verminderen wanneer de behandeling wordt stopgezet en dus niet plots af te breken. Volledige stopzetting van inhalatiecorticosteroïden dient niet te worden overwogen, tenzij dit tijdelijk nodig is om de diagnose van astma te bevestigen. Verslechtering van de ziekte Er kunnen ernstige astma-gerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden tijdens een behandeling met Symbicort. Patiënten moeten gevraagd worden om hun behandeling voort te zetten, maar om medisch advies in te winnen indien de astmasymptomen ongecontroleerd blijven of verergeren na het opstarten van Symbicort. Wanneer de patiënten de behandeling ondoeltreffend vinden of wanneer ze de hoogst aanbevolen dosis voor Symbicort overschrijden, moet medisch advies ingewonnen worden (zie rubriek 4.2). Plotselinge en progressieve verslechtering van de astma- of COPD-controle is potentieel levensbedreigend. De patiënt moet dan ook dringend medisch onderzocht worden. In dergelijke situaties moet overwogen worden de therapie met corticosteroïden op te drijven, bv. een kuur met orale corticosteroïden, of een behandeling met antibiotica indien er een infectie is vastgesteld. Patiënten mogen niet op Symbicort worden opgestart tijdens een exacerbatie of in geval van significant verslechterend of acuut verergerend astma. Overschakeling van orale therapie Indien er aanwijzingen zijn om te veronderstellen dat de bijnierfunctie verstoord is omwille van vroegere systemische therapie met steroïden, dient de nodige voorzichtigheid in acht te worden genomen als patiënten op een therapie met Symbicort worden overgezet. De voordelen van budesonide inhalatiebehandeling beperken normaal gezien de nood aan orale steroïden, maar bij patiënten die overschakelen van orale steroïden kan gedurende een aanzienlijke tijd een risico op verminderde bijnierreserve blijven bestaan. Het herstel kan lange tijd op zich laten wachten na het staken van de behandeling met orale steroïden en daarom kan bij patiënten die afhankelijk zijn van orale steroïden en die overgeschakeld worden op budesonide per inhalatie gedurende een aanzienlijke tijd een risico op verminderde bijnierfunctie blijven bestaan. In dergelijke omstandigheden moet de werking van de HPA-as regelmatig opgevolgd worden. Tijdens het overschakelen van orale behandeling op Symbicort, wordt doorgaans een mindere systemische steroïdale werking ervaren, die kan leiden tot het optreden van allergische symptomen of artritissymptomen, zoals rhinitis, eczeem en spier- en gewrichtspijn. Een specifieke behandeling voor deze aandoeningen moet opgestart worden. Een algemeen ontoereikend glucocorticosteroïdeffect moet worden vermoed indien, in zeldzame gevallen, symptomen optreden zoals moeheid, hoofdpijn, misselijkheid en braken. In deze gevallen is soms een tijdelijke verhoging van de dosis orale glucocorticosteroïden nodig. Hulpstoffen Symbicort Turbohaler bevat lactosemonohydraat (< 1 mg/inhalatie). Deze hoeveelheid veroorzaakt normaal geen problemen bij patiënten met lactose-intolerantie. De hulpstof lactose bevat geringe hoeveelheden melkproteïnen, die allergische reacties kunnen veroorzaken. Interacties met andere geneesmiddelen Gelijktijdige behandeling met itraconazol, ritonavir of andere krachtige remmers van CYP3A4 moet vermeden worden (zie rubriek 4.5). Indien dit niet mogelijk is, moet het tijdsinterval tussen de toediening van de op elkaar inwerkende geneesmiddelen zo lang mogelijk worden gehouden. Bij patiënten die krachtige CYP3A4-remmers gebruiken is Symbicort onderhouds- en symptoombehandeling niet aanbevolen. Voorzichtigheid bij speciale ziekten Symbicort moet met zorg worden toegediend aan patiënten met thyreotoxicose, feochromocytoom, diabetes mellitus, onbehandelde hypokaliëmie, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, idiopathische subvalvulaire stenose van de aorta, ernstige hypertensie, aneurysma of andere ernstige cardiovasculaire aandoeningen zoals ischemische hartziekten, tachyaritmieën of ernstig hartfalen. Voorzichtigheid is aangewezen bij het behandelen van patiënten met verlenging van het QTc-interval. Formoterol zelf kan verlenging van het QTc-interval induceren. Hoge doses β2-adrenoceptoragonisten kunnen leiden tot potentieel ernstige hypokaliëmie. Gelijktijdige behandeling met β2-adrenoceptoragonisten en geneesmiddelen die hypokaliëmie kunnen induceren of een hypokaliëmisch effect kunnen versterken, bv. xanthinederivaten, steroïden en diuretica, kunnen bijdragen tot een mogelijk hypokaliëmerend effect van de β2-adrenoceptoragonist. Bijzondere voorzichtigheid is aangeraden bij onstabiele astma met variabel gebruik van aanvalsbronchodilatoren, bij acuut ernstige astma aangezien het hieraan verbonden risico verhoogd kan zijn door hypoxie en in andere omstandigheden waarbij de kans op hypokaliëmie verhoogd is. In deze omstandigheden wordt aanbevolen om de serumkaliumspiegels op te volgen. Zoals voor alle β2-adrenoceptoragonisten moeten bij diabetespatiënten bijkomende bloedglucose controles in overweging worden genomen. De dosis van en de nood aan inhalatiecorticosteroïden moeten opnieuw geëvalueerd worden bij patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, virale infecties en schimmelinfecties van de luchtwegen. Systemische effecten Met inhalatiecorticosteroïden kunnen systemische effecten optreden, voornamelijk bij hoge doses voorgeschreven gedurende lange periodes. Deze effecten zullen waarschijnlijk veel minder optreden bij een behandeling via inhalatie dan bij orale corticosteroïdtherapie. Mogelijke systemische effecten omvatten het syndroom van Cushing, Cushingoïde kenmerken, onderdrukking van de bijnierfunctie, groeivertraging bij kinderen en adolescenten, afname van de minerale botdensiteit, cataract en glaucoom en meer zelden psychologische of gedragsproblemen, zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressiviteit (voornamelijk bij kinderen) (zie rubriek 4.8). Mogelijke effecten op de botdensiteit moeten in acht genomen worden, in het bijzonder bij patiënten die hoge doses innemen gedurende lange periodes en die co-existerende risicofactoren voor osteoporose vertonen. Langlopende studies met inhalatie-budesonide bij kinderen met gemiddelde dagelijkse doses van 400 microgram (afgemeten dosis) of bij volwassenen met gemiddelde dagelijkse doses van 800 microgram (afgemeten dosis) hebben geen significante effecten op de minerale botdensiteit aangetoond. Er is geen informatie beschikbaar betreffende het effect van Symbicort bij hogere doses. Visusstoornis kan worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Indien de patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, dient te worden overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR), die zijn gemeld na gebruik van systemische en topische corticosteroïden. Bijnierfunctie Behandeling met aanvullende systemische steroïden of budesonide per inhalatie mag niet plots gestopt worden. Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden, vooral hogere dan de aanbevolen doses, kan ook aanleiding geven tot klinisch significante bijnieronderdrukking. Daarom moet aanvullende behandeling met systemische corticosteroïden overwogen worden tijdens perioden van stress, zoals ernstige infecties of electieve heelkunde. Snelle dosisreductie van steroïden kan een acute bijniercrisis veroorzaken. Symptomen en tekenen die bij een acute bijniercrisis kunnen waargenomen worden, kunnen vaag zijn maar omvatten anorexia, buikpijn, gewichtsverlies, moeheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, verminderd bewustzijn, stuipen, hypotensie en hypoglykemie. Paradoxaal bronchospasme Zoals bij andere inhalatietherapieën kan paradoxaal bronchospasme optreden, met een onmiddellijke toename van "piepen" en kortademigheid na inhalatie. Wanneer de patiënt paradoxaal bronchospasme ervaart, dient Symbicort direct te worden gestaakt, de patiënt te worden geëvalueerd en, indien noodzakelijk, een alternatieve therapie te worden gestart. Paradoxaal bronchospasme reageert op een snelwerkende luchtwegverwijder per inhalatie en dient direct behandeld te worden (zie rubriek 4.8). Pediatrische patiënten Het wordt aangeraden om bij kinderen die langdurig behandeld worden met inhalatiecorticosteroïden de lengte regelmatig te controleren. Wanneer de groei vertraagd is, moet de therapie herzien worden met als doel de dosis van het inhalatiecorticosteroïd te verminderen naar de laagste dosering waarbij effectieve controle van astma wordt behouden, indien mogelijk. De voordelen van de corticosteroïdtherapie en de mogelijke risico's van groeionderdrukking moeten zorgvuldig afgewogen worden. Daarnaast moet overwogen worden om de patiënt door te verwijzen naar een kinderpneumoloog. Beperkte gegevens uit langlopende studies suggereren dat de meeste kinderen en adolescenten, die behandeld worden met inhalatie-budesonide, uiteindelijk hun volwassen streeflengte zullen bereiken. Echter, een initieel kleine maar voorbijgaande afname in groei (ongeveer 1 cm) werd waargenomen. Dit treedt in het algemeen op tijdens het eerste behandelingsjaar. COPD-populatie Er zijn geen klinische onderzoeksgegevens over Symbicort Turbuhaler beschikbaar bij COPD�patiënten met een pre-bronchodilator FEV1 > 50% van de voorspelde normaalwaarde en met een post�bronchodilator FEV1 < 70% van de voorspelde normaalwaarde (zie rubriek 5.1). Een toename van de incidentie van pneumonie, waaronder pneumonie waarvoor een ziekenhuisopname nodig was, is waargenomen bij patiënten met COPD die geïnhaleerde corticosteroïden kregen. Er zijn enkele aanwijzingen voor een toegenomen risico op pneumonie met een toenemende steroïddosis, maar dit is niet overtuigend aangetoond in alle onderzoeken. Er is geen overtuigend klinisch bewijs voor intra-klasseverschillen tussen geïnhaleerde corticosteroïdproducten wat betreft de omvang van het risico op pneumonie. Artsen moeten alert blijven op de mogelijke ontwikkeling van pneumonie bij patiënten met COPD, omdat de klinische kenmerken van dergelijke infecties een overlap vertonen met de symptomen van COPD-exacerbaties. Risicofactoren voor pneumonie bij patiënten met COPD zijn onder andere huidig rookgedrag, hogere leeftijd, lage body mass index (BMI) en ernstig COPD.

Astma

Standaardbehandeling van astma bij volwassenen en adolescenten van 12 tot 17 jaar, wanneer het gebruik van een combinatie (een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta2-adrenoceptoragonist) aangewezen is:

• bij patiënten die onvoldoende onder controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en kortwerkende bèta2-agonisten voor inhalatie wanneer nodig;
• of bij patiënten die reeds voldoende onder controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta2-agonisten.

COPD

Symptomatische behandeling van COPD bij volwassenen van 18 jaar en ouder met een FEV1 < 70% van de normaal voorspelde waarde (post-bronchodilator) en met een voorgeschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige behandeling met bronchodilatoren.

Welke stoffen zitten er in dit geneesmiddel?

De werkzame stoffen in dit geneesmiddel zijn budesonide en formoterolfumaraat dihydraat. Elke geïnhaleerde dosis bevat 160 microgram budesonide en 4,5 microgram formoterolfumaraat dihydraat.

De andere stof in dit geneesmiddel is lactosemonohydraat (dat melkproteïnen bevat).

Gebruikt u naast Symbicort Turbohaler nog andere geneesmiddelen, heeft u dat kort geleden gedaan of gaat u dit misschien binnenkort doen? Vertel dat dan uw arts of apotheker.

Licht uw arts of apotheker in het bijzonder in als u een van de volgende geneesmiddelen gebruikt:

 bètablokkers (zoals atenolol of propranolol voor de behandeling van hoge bloeddruk), oogdruppels inbegrepen (zoals timolol voor glaucoom);  geneesmiddelen voor een snelle of onregelmatige hartslag (zoals kinidine);  geneesmiddelen zoals digoxine, vaak gebruikt voor de behandeling van hartfalen;  diuretica, ook gekend als "waterafdrijvende tabletten" (zoals furosemide). Deze worden gebruikt voor de behandeling van een hoge bloeddruk;  steroïden die u langs de mond inneemt (zoals prednisolone);  xantinederivaten (zoals theofylline of aminofylline). Deze worden vaak gebruikt voor de behandeling van astma;  andere bronchodilatatoren (zoals salbutamol);  tricyclische antidepressiva (b.v. amitriptyline) en het antidepressivum nefazodone;  geneesmiddelen die fenothiazine bevatten (zoals chloorpromazine en prochloorperazine);  geneesmiddelen die "HIV-protease inhibitoren" worden genoemd (zoals ritonavir), ter behandeling van HIV infectie;  geneesmiddelen tegen infecties (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, clarithromycine en telithromycine);  geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson (zoals levodopa);  geneesmiddelen voor schildklierproblemen (zoals levothyroxine).

Raadpleeg uw arts of apotheker indien een van bovenstaande beweringen op u van toepassing is, of indien u twijfelt vooraleer u Symbicort Turbohaler gebruikt.

1. Mogelijke bijwerkingen

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.

Wanneer een van de volgende bijwerkingen bij u optreedt, stop dan Symbicort Turbohaler te gebruiken en raadpleeg onmiddellijk uw arts:

 Zwelling van het gelaat, voornamelijk rond de mond (tong en/of keel en/of slikproblemen), of galbulten gepaard gaande met ademhalingsmoeilijkheden (angioedeem) en/of plots gevoel van zwakte. Dit kan betekenen dat u een allergische reactie hebt. Dit komt zelden voor, en treedt op bij minder dan 1 op 1.000 personen.

 Plotseling piepen of benauwdheid direct na inhalatie van uw geneesmiddel. Als een van deze symptomen bij u optreedt, stop dan onmiddellijk met het gebruik van uw Symbicort Turbohaler en gebruik uw aparte inhalator die verlichting geeft. Raadpleeg direct een arts, omdat u mogelijk een aanpassing van uw behandeling nodig heeft. Dit gebeurt heel zelden, bij minder dan 1 op de 10.000 mensen.

Andere mogelijke bijwerkingen:

Vaak (kan zich voordoen bij maximaal 1 op de 10 personen)

 Palpitaties (besef van hartkloppingen), beven of schudden. Indien deze bijwerkingen optreden zijn zij gewoonlijk mild en verdwijnen gewoonlijk tijdens het verderzetten van de behandeling met Symbicort Turbohaler.

 Spruw (een schimmelinfectie) in de mond. Er is minder risico indien u uw mond spoelt met water na het gebruik van uw Symbicort Turbohaler.

 Milde keelpijn, hoest en een hese stem.

 Hoofdpijn.

 Pneumonie (longinfectie) bij COPD-patiënten.

Vertel het aan uw arts als u last krijgt van een van de volgende symptomen tijdens het gebruik van Symbicort Turbohaler - dit kunnen symptomen van een longinfectie zijn:

 koorts of koude rillingen

 verhoogde productie van slijm, verandering van de kleur van het slijm

 vaker hoesten of meer ademhalingsmoeilijkheden

Soms (kan zich voordoen bij maximaal 1 op 100 personen)

 Rusteloosheid, nervositeit of opgewondenheid.

 Slaapstoornissen.

 Duizelig gevoel.

 Misselijkheid (zich ziek voelen).

 Versnelde hartslag.

 Blauwe plekken.

 Spierkrampen.

 Wazig zien.

Zelden (kan zich voordoen bij maximaal 1 op 1.000 personen)

 Huiduitslag, jeuk.

 Bronchospasme (het strakzitten van de spieren van de luchtwegen waardoor u gaat piepen).

Indien de ademloosheid plots optreedt na het gebruik van Symbicort Turbohaler, stop dan het gebruik van Symbicort Turbohaler en raadpleeg onmiddellijk uw arts.

 Lage kaliumspiegels in het bloed.

 Onregelmatige hartslag.

Zeer zelden (kan zich voordoen bij minder dan 1 op 10.000 personen)

 Depressie.

 Gedragsstoornissen, met name bij kinderen.

 Pijn in de borststreek, of beklemmend gevoel op de borst (angina pectoris).

 Toename van de hoeveelheid suiker (glucose) in uw bloed.

 Smaakstoornissen, zoals een onaangename smaak in de mond.

 Veranderingen in de bloeddruk.

Inhalatiecorticosteroïden kunnen de normale productie van steroïdhormonen in uw lichaam aantasten, voornamelijk indien u een lange tijd hoge doses gebruikt. Deze effecten omvatten:

 wijzigingen in de minerale botdensiteit (verdunning van de botten).

 cataract (vertroebelen van de ooglens).

 glaucoom (toegenomen oogdruk).

 een vertraagde groei bij kinderen en adolescenten.

 invloed op de bijnier (een kleine klier naast de nier).

Deze effecten komen veel minder voor bij inhalatiecorticosteroïden dan bij corticosteroïden tabletten.

Wanneer mag u dit geneesmiddel niet gebruiken?

 U bent allergisch voor budesonide, formoterol of voor de andere stof in dit geneesmiddel (zie rubriek 6 van deze bijsluiter), lactose (dat geringe hoeveelheden melkproteïnen bevat).

Zwangerschap

Voor Symbicort of de gelijktijdige behandeling met formoterol en budesonide zijn er geen klinische gegevens beschikbaar in verband met zwangerschap. Gegevens van een studie over embryo-foetale ontwikkeling bij de rat hebben geen bewijs geleverd over enig additioneel effect van de combinatie. Er zijn niet voldoende gegevens over het gebruik van formoterol bij zwangere vrouwen. In dierproeven heeft formoterol geleid tot bijwerkingen in voortplantingsstudies bij systemische blootstelling aan zeer hoge waarden (zie rubriek 5.3). Gegevens uit ongeveer 2.000 zwangerschappen tonen geen verhoogd teratogeen risico aan geassocieerd met het gebruik van geïnhaleerd budesonide. In dierproeven werd voor glucocorticosteroïden aangetoond dat ze misvormingen induceren (zie rubriek 5.3). Dit is waarschijnlijk niet relevant voor de aanbevolen doses bij de mens. In dierproeven werd er ook betrokkenheid vastgesteld tussen een overmaat prenatale glucocorticosteroïden en een verhoogd risico op intra-uteriene groeivertraging, cardiovasculaire aandoeningen bij het volwassen dier en permanente wijzigingen in de glucocorticosteroïd-receptor densiteit, de neurotransmitter turn-over en het gedrag bij het blootstellen aan doses beneden het teratogene dosis–interval. Tijdens de zwangerschap zou Symbicort enkel gebruikt mogen worden wanneer de voordelen duidelijk groter zijn dan de mogelijke risico's. De laagste doeltreffende dosis budesonide, nodig voor een adequate astmacontrole, moet gebruikt worden. Borstvoeding Budesonide wordt uitgescheiden in de moedermelk. Bij therapeutische dosissen worden echter geen effecten verwacht op de zuigeling. Het is niet geweten of formoterol bij mensen wordt uitgescheiden in de moedermelk. Er werden kleine hoeveelheden formoterol teruggevonden in de moedermelk van ratten. Het gebruik van Symbicort bij vrouwen die borstvoeding geven zou enkel mogen overwogen worden wanneer het te verwachten voordeel voor de moeder groter is dan het mogelijk risico voor het kind. Vruchtbaarheid Er zijn geen gegevens beschikbaar over het potentiële effect van budesonide op de vruchtbaarheid. Dierreproductiestudies met formoterol hebben een ietwat verminderde vruchtbaarheid bij mannelijke ratten aangetoond bij hoge systemische blootstelling (zie rubriek 5.3).

Astma

ONDERHOUDSBEHANDELING

Volwassenen > 18 jaar:

• Adolescenten van 12 - 17 jaar:

  • inhalaties, 2 x /dag.
  • • inhalaties, 2 x /dag.
  • Max. 4 inhalaties, 2 x /dag.

  ONDERHOUDS- en SYMPTOOMBEHANDELING

  Volwassenen > 18 jaar:

  • Onderhoudsdosering:
  • 2 inhalaties /dag, hetzij via één inhalatie 's morgens en 's avonds, hetzij via 2 inhalaties 's morgens of 's avonds.
  • Bij sommige patiënten: 2 inhalaties, 2 x /dag.
• Bij symptomen:
• • 1 bijkomende inhalatie.
  • Indien de symptomen aanhouden na enkele minuten: bijkomende inhalatie.
  • Max. 6 inhalaties /inname.
  • Bij meer dan 8 inhalaties /dag (of max. 12 /dag gedurende een korte tijd) een arts raadplegen.

  COPD

  • 2 inhalaties, 2 x /dag.

  Inhalatie-instructies

  • Via inhalatie.
  • Enkel voor onderhoudsbehandeling. De patiënten moeten de behandeling iedere dag voortzetten, ookal zijn ze vrij van symptomen.
  • Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt de inhaler goed gebruikt. Het correct gebruik aangepast aan het inhalatietoestel is essentieel voor de doeltreffendheid van de behandeling.
  • Video: op http://youtu.be/69pIHNsXBc0 - Turbohaler.
  • Tekst: in uw afleveringsprogramma, op http://www.delphicare.be (Farmaceutische Zorg) of in de bijsluiter.