Symbicort Turbohaler 160mcg/4,5mcg Doses 3x120

4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Conseils de dosage Dès que les symptômes d'asthme sont contrôlés, on peut envisager de diminuer progressivement la dose de Symbicort. Il est important de réévaluer régulièrement les patients chez qui le traitement est arrêté progressivement. On doit utiliser la plus faible dose qui soit efficace de Symbicort (voir rubrique 4.2). Il faut conseiller aux patients de toujours avoir à disposition leur médicament de crise, soit Symbicort (pour les asthmatiques qui utilisent Symbicort pour le traitement d'entretien et des symptômes), soit un bronchodilatateur à action rapide à prendre séparément (pour tous les patients qui utilisent Symbicort uniquement pour le traitement d'entretien). On rappellera aux patients d'utiliser leur dose d'entretien de Symbicort comme prescrit, même en l'absence de symptômes. Les patients doivent se rincer la bouche avec de l'eau après chaque inhalation de la dose d'entretien, afin de limiter au maximum le risque d'infection par candida au niveau de l'oropharynx (voir rubrique 4.8). Si un muguet se développe au niveau de l'oropharynx, les patients doivent également se rincer la bouche avec de l'eau après les inhalations supplémentaires pour le traitement des symptômes. Il est conseillé de diminuer la dose progressivement lorsque le traitement doit être interrompu et donc de ne jamais arrêter brusquement le traitement. L'arrêt complet de corticostéroïdes inhalés ne doit pas être envisagé sauf si cela est temporairement nécessaire pour confirmer le diagnostic d'asthme. Détérioration de la maladie Des effets indésirables sévères liés à l'asthme et des exacerbations peuvent se produire pendant un traitement par Symbicort. On doit demander aux patients de continuer leur traitement, mais ils doivent être resoumis à un examen médical aussi longtemps que les symptômes d'asthme ne sont pas sous contrôle ou s'ils s'aggravent après le début du traitement avec Symbicort. Si les patients jugent que le traitement est inefficace ou s'ils dépassent la dose maximale recommandée de Symbicort, ils doivent faire l'objet d'un examen médical (voir rubrique 4.2). Une détérioration soudaine et progressive du contrôle de l'asthme ou de la BPCO peut menacer la vie du patient. Le patient doit dès lors être soumis sans tarder à un examen médical. Il faut alors envisager de renforcer le traitement par corticostéroïdes, p. ex. un traitement par corticostéroïdes oraux, ou une antibiothérapie en cas d'infection. Les patients ne peuvent pas commencer un traitement avec Symbicort lors d'une exacerbation ni en cas d'aggravation significative ou de détérioration aiguë de l'asthme. Transfert de la thérapie orale Si l'on suspecte une perturbation de la fonction surrénale, due à une thérapie systémique antérieure par stéroïdes, il faut envisager avec prudence le passage à un traitement par Symbicort. Les bénéfices du traitement par budésonide inhalé réduisent normalement la nécessité de recourir aux corticoïdes oraux, mais le risque de diminution de la réserve surrénalienne peut persister pendant une durée considérable chez les patients auparavant traités par corticoïdes oraux. Le retour à la normale de la fonction surrénalienne pouvant intervenir longtemps après l'arrêt de la corticothérapie orale, le risque de diminution de la réserve surrénalienne peut persister pendant une durée importante chez les patients corticodépendants passés des corticoïdes oraux au budésonide inhalé. Dans ce contexte, la fonction de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien doit faire l'objet d'une surveillance régulière. Lors du passage d'un traitement par voie orale à Symbicort, une diminution de l'action systémique du corticoïde est habituellement ressentie, ce qui peut se traduire par l'apparition de symptômes allergiques ou arthritiques tels qu'une rhinite, un eczéma et des douleurs musculaires et articulaires. Un traitement spécifique de ces troubles doit être instauré. Une insuffisance de l'effet glucocorticoïde global doit être soupçonnée dans les rares cas où des symptômes tels que fatigue, céphalées, nausées et vomissements sont observés. Il est alors parfois nécessaire d'augmenter temporairement la dose de glucocorticoïdes oraux. Excipients Symbicort Turbohaler contient du lactose monohydraté (< 1 mg/inhalation). Cette quantité ne crée normalement aucun problème chez les patients intolérants au lactose. L'excipient, le lactose, contient de faibles quantités de protéines lactiques, ce qui peut provoquer des réactions allergiques. Interactions avec d'autres médicaments Il faut éviter l'usage concomitant de l'itraconazole, du ritonavir ou d'autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 (voir rubrique 4.5). Si l'on ne peut l'éviter, il faut allonger au maximum l'intervalle entre l'administration des médicaments susceptibles d'interagir. Symbicort traitement d'entretien et des symptômes n'est pas recommandé chez les patients utilisant des inhibiteurs puissants du CYP3A4. Prudence avec des maladies particulières Symbicort doit être administré avec précaution aux patients atteints de thyréotoxicose, de phéochromocytome, de diabète sucré, d'hypokaliémie non traitée, de cardiomyopathie obstructive hypertrophique, de sténose aortique idiopathique subvalvulaire, d'hypertension sévère, d'anévrisme ou de tout autre trouble cardiovasculaire sévère, tel qu'une maladie cardiaque ischémique, de la tachyarythmie ou une insuffisance cardiaque sévère. La prudence s'impose lorsque l'on traite des patients présentant une prolongation de l'intervalle QTc. Le formotérol lui-même peut induire une prolongation de l'intervalle QTc. De fortes doses d'agonistes β2-adrénergiques peuvent induire une hypokaliémie susceptible d'être sévère. Un traitement concomitant d'agonistes β2-adrénergiques avec des médicaments susceptibles de provoquer de l'hypokaliémie ou de renforcer un effet hypokaliémique, p. ex. des dérivés xanthiques, des stéroïdes et des diurétiques, peut augmenter les effets hypokaliémiques potentiels exercés par l'agoniste β2-adrénergique. On accordera une attention particulière aux cas d'asthme instable avec utilisation variable de bronchodilatateurs destinés aux crises, aux cas d'asthme aigu sévère vu que l'hypoxie peut augmenter le risque associé et dans les autres circonstances pouvant augmenter le risque d'hypokaliémie. Dans ces cas, il est conseillé de suivre les taux sériques de potassium. Comme pour tous les agonistes β2-adrénergiques, il faut envisager des contrôles supplémentaires de la glycémie, chez les patients diabétiques. La dose et les besoins en corticostéroïdes inhalés doivent être réévalués chez les patients souffrant d'une tuberculose pulmonaire active ou latente, d'une infection virale ou d'une infection fongique des voies aériennes. Effets systémiques Des effets systémiques peuvent apparaître avec les corticostéroïdes inhalés, principalement lorsque des doses élevées sont prescrites pendant de longues périodes. Ces effets apparaîtront probablement beaucoup moins souvent lors d'un traitement par inhalation que lors d'une corticothérapie orale. Les effets systémiques possibles incluent: syndrome de Cushing, caractéristiques cushingoïdes, suppression de la fonction des glandes surrénales, ralentissement de la croissance chez les enfants et les adolescents, diminution de la densité minérale des os, cataracte et glaucome, et plus rarement, un ensemble d'effets psychologiques ou comportementaux incluant une hyperactivité psychomotrice, des troubles du sommeil, de l'anxiété, de la dépression ou de l'agressivité (particulièrement chez les enfants) (voir rubrique 4.8). Il faut tenir compte d'effets possibles sur la densité osseuse, notamment chez les patients qui prennent des doses élevées pendant des périodes prolongées et qui présentent des facteurs de risque coexistants d'ostéoporose. Les études à long terme du budésonide à inhaler chez l'enfant recevant en moyenne des doses de 400 microgrammes/jour (dose mesurée) ou chez l'adulte recevant en moyenne des doses de 800 microgrammes/jour (dose mesurée) n'ont montré aucun effet significatif sur la densité minérale osseuse. On ne dispose d'aucune information sur l'effet du Symbicort à doses plus élevées. Des troubles visuels peuvent apparaître lors d'une corticothérapie par voie systémique ou locale. En cas de vision floue ou d'apparition de tout autre symptôme visuel apparaissant au cours d'une corticothérapie, un examen ophtalmologique est requis à la recherche notamment d'une cataracte, d'un glaucome, ou de lésions plus rares telle qu'une choriorétinopathie séreuse centrale, décrits avec l'administration de corticostéroïdes par voie systémique ou locale. Fonction surrénale La corticothérapie systémique adjuvante ou le traitement par budésonide inhalé ne doivent pas être interrompus brutalement. Le traitement prolongé par corticoïdes inhalés à fortes doses, notamment à des doses supérieures aux doses recommandées, peut également entraîner une inhibition surrénalienne cliniquement significative. Par conséquent, une corticothérapie systémique adjuvante de précaution doit être envisagée lors des périodes de stress telles que des infections sévères ou lorsqu'une intervention chirurgicale est prévue. La diminution rapide de la dose de corticoïdes peut entraîner une insuffisance surrénale aiguë. Celle-ci peut se manifester au travers de signes et symptômes plutôt vagues, qui peuvent notamment inclure anorexie, douleurs abdominales, perte de poids, fatigue, céphalées, nausées, vomissements, altération de la conscience, crises convulsives, hypotension et hypoglycémie. Bronchospasme paradoxal Comme pour d'autres thérapies par inhalation, un bronchospasme paradoxal peut apparaître, associé immédiatement après l'inhalation à un "wheezing" accru (respiration difficile avec bruit sifflant) et un essoufflement. Si le patient souffre de bronchospasme paradoxal, Symbicort doit être arrêté immédiatement, et le patient doit être réévalué et si nécessaire, un traitement alternatif doit être instauré. Le bronchospasme paradoxal répond à un bronchodilatateur inhalé à action rapide et doit être traité immédiatement (voir rubrique 4.8). Population pédiatrique Il est conseillé de contrôler régulièrement la taille des enfants traités à long terme par des corticostéroïdes à inhaler. En cas de retard de croissance, le traitement sera revu dans le but de réduire la dose du corticostéroïde à inhaler à la dose la plus basse qui assure si possible un contrôle effectif des symptômes d'asthme. Il faudra soigneusement mettre en balance les avantages de la corticothérapie et les risques possibles d'un ralentissement de la croissance. Il faudra également envisager d'adresser le patient à un spécialiste en pneumologie pédiatrique. Des données limitées provenant d'études à long terme semblent indiquer que la plupart des enfants et des adolescents traités par du budésonide à inhaler atteignent finalement leur taille cible à l'âge adulte. Toutefois, on a observé un petit retard de croissance initial mais temporaire (environ 1 cm). Celui-ci survient en général pendant la première année de traitement. Population présentant une BPCO Il n'y a pas de données provenant d'études cliniques avec Symbicort Turbohaler pour les patients présentant une BPCO avec un FEV1 avant utilisation d'un bronchodilatateur > à 50% de la valeur normale prédite et avec un FEV1 après utilisation d'un bronchodilatateur < à 70% de la valeur normale prédite (voir rubrique 5.1). Une augmentation de l'incidence des cas de pneumonie, ayant ou non nécessité une hospitalisation, a été observée chez les patients présentant une BPCO et recevant une corticothérapie inhalée. Bien que cela ne soit pas formellement démontré dans toutes les études cliniques disponibles, ce risque semble augmenter avec la dose de corticoïde administré. Les données disponibles ne permettent pas de considérer que le niveau du risque de survenue de pneumonie varie en fonction du corticostéroïde inhalé utilisé. Les médecins doivent rester vigilants chez les patients présentant une BPCO, les symptômes de pneumonie pouvant s'apparenter aux manifestations cliniques d'une exacerbation de BPCO. Le tabagisme, un âge avancé, un faible indice de masse corporelle (IMC) ainsi que la sévérité de la BPCO sont des facteurs de risques de survenue de pneumonie.

Asthme

Traitement régulier de l'asthme chez les adultes et les adolescents âgés de 12 à 17 ans, lorsque l'usage d'une combinaison (un corticosteroïde inhalé et

un agoniste bêta2-adrenergique à longue durée d'action) est indiqué:

• soit chez des patients qui ne sont pas suffisamment contrôlés par des corticostéroïdes inhalés et des bêta2-agonistes à courte durée d'action utilisés quand nécessaire ;
• soit chez des patients qui sont déjà suffisamment contrôlés par des corticostéroïdes inhalés et des bêta2-agonistes à longue durée d'action.

BPCO

Traitement symptomatique des patients présentant une BPCO (maladie pulmonaire chronique obstructive) avec un FEV1 < à 70 % de la valeur normale prédite (après utilisation d'un bronchodilatateur) et avec un antécédent d'exacerbations en dépit d'un traitement régulier par bronchodilatateurs, chez les adultes âgés de 18 ans et plus.

Ce que contient Symbicort Turbohaler

Les substances actives sont le budésonide et le fumarate de formotérol dihydraté. Chaque dose inhalée contient 160 microgrammes de budésonide et 4,5 microgrammes de fumarate de formotérol dihydraté.

L'autre composant est le lactose monohydraté (qui contient des protéines lactiques).

Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser tout autre médicament.

En particulier, prévenez votre médecin ou votre pharmacien si vous utilisez un des médicaments suivants :

 les bêta-bloquants (tels que l'aténolol ou le propranolol pour traiter une pression sanguine élevée), y compris les gouttes ophtalmiques (telles que le timolol pour le glaucome) ;  les médicaments contre les battements de cœur rapides ou irréguliers (tels que la quinidine) ;  les médicaments tels que la digoxine, souvent utilisée pour traiter les insuffisances cardiaques ;  les diurétiques, aussi connus comme des " comprimés favorisant l'élimination de l'eau " (tels que le furosémide). Ils sont utilisés pour traiter la pression sanguine élevée ;  les stéroïdes à usage oral (tels que la prednisolone) ;  les dérivés xanthiques (tels que la théophylline ou l'aminophylline). Ils sont souvent utilisés pour traiter l'asthme ;  les autres bronchodilatateurs (tels que le salbutamol) ;  les antidépresseurs tricycliques (tels que l'amitriptyline) et l'antidépresseur néfazodone ;  les phénothiazines (tels que la chlorpromazine et le prochlorperazine) ;  les médicaments appelés " inhibiteurs de protéase du VIH " (tels que le ritonavir) pour traiter l'infection VIH ;  les médicaments traitant les infections (tels que le kétoconazole, l'itraconazole, le voriconazole, le posaconazole, la clarithromycine et la télithromycine) ;  les médicaments pour traiter la maladie de Parkinson (tels que le lévodopa) ;  les médicaments pour traiter les problèmes de thyroïde (tels que le lévothyroxine).

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Si vous souffrez d'un des effets indésirables mentionnés ci-dessous, stoppez le traitement par Symbicort Turbohaler et prévenez votre médecin immédiatement :

 Gonflement du visage, particulièrement autour de la bouche (langue et/ou gorge et/ou difficulté pour avaler) ou urticaire associés à des difficultés respiratoires (angioedème) et/ou sensation soudain de faiblesse. Cela peut signifier que vous avez une réaction allergique. Cela arrive rarement, affectant moins d'une personne sur 1 000.

 Apparition soudaine d'un "wheezing" aigu (respiration difficile avec bruit sifflant) ou d'un essoufflement immédiatement après avoir utilisé votre inhalateur. Si l'un de ces symptômes apparaît, arrêtez immédiatement d'utiliser votre Symbicort Turbohaler et utilisez votre inhalateur de crise. Contactez immédiatement votre médecin car il se peut que votre traitement doive être changé. Cela arrive très rarement, affectant moins d'une personne sur 10 000.

Les autres effets indésirables possibles sont :

Fréquent (peut affecter jusqu'à 1 personne sur 10)

 Palpitations (conscience des battements de votre cœur), tremblement ou secousse. Si ces effets se produisent, ils sont habituellement faibles et disparaissent habituellement si vous continuez à utiliser Symbicort Turbohaler.

 Muguet (une infection fongique) dans la bouche. Si vous rincez votre bouche à l'eau après chaque utilisation de votre Symbicort Turbohaler, le risque est diminué.

 Légère irritation de la gorge, toux et voix rauque.

 Maux de tête.

 Pneumonie (infection pulmonaire) chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Si vous présentez l'un des effets indésirables suivants pendant l'utilisation de Symbicort Turbohaler, informez-en votre médecin, car ils pourraient être les symptômes d'une infection pulmonaire :

 fièvre ou frissons

 augmentation ou changement de coloration des expectorations (crachats)

 augmentation de la toux ou aggravation de l'essoufflement

Peu fréquent (peut affecter jusqu'à 1 personne sur 100)

 Impatience, nervosité ou agitation.

 Troubles du sommeil.

 Vertiges.

 Nausées (se sentir malade).

 Battements de cœur accélérés.

 Contusions de la peau.

 Crampes musculaires.

 Vision floue.

Rare (peut affecter jusqu'à 1 personne sur 1 000)

 Eruption cutanée, démangeaisons.

 Bronchospasme (resserrement des muscles dans les voies respiratoires ce qui cause un "wheezing" (respiration difficile avec bruit sifflant)). Si vous avez du mal à respirer soudainement après utilisation du Symbicort Turbohaler, stoppez Symbicort Turbohaler et parlez-en immédiatement à votre médecin.

 Faibles niveaux de potassium dans votre sang.

 Battements de cœur irréguliers.

Très rare (peut affecter jusqu'à 1 personne sur 10 000)

 Dépression.

 Troubles du comportement, particulièrement chez les enfants.

 Douleur ou oppression au niveau de la poitrine (angine de poitrine).

 Augmentation du taux de sucre (glucose) dans le sang.

 Troubles gustatifs, tels qu'un goût déplaisant dans la bouche.

 Changement de votre pression sanguine.

Les corticostéroïdes inhalés peuvent affecter la production normale d'hormones stéroïdiennes dans votre corps, particulièrement si vous utilisez de fortes doses pendant une longue période. Ces effets incluent :

 altérations de la densité minérale des os (amincissement des os).

 cataracte (voile du cristallin dans l'œil).

 glaucome (augmentation de la pression dans l'œil).

 ralentissement de la croissance chez les enfants et les adolescents.

 effet sur la glande surrénale (petite glande près du rein).

N'utilisez jamais Symbicort Turbohaler

 Si vous êtes allergique au budésonide, au formotérol ou à l'autre composant contenu dans ce médicament (mentionné dans la rubrique 6), le lactose (qui contient de faibles quantités de protéines lactiques).

Avertissements et précautions

Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien avant d'utiliser Symbicort Turbohaler si :

 vous êtes diabétique ;

 vous avez une infection pulmonaire ;

 vous avez une pression sanguine élevée ou si vous avez déjà eu un problème cardiaque (incluant des battements de cœur irréguliers, des pulsations très rapides, un rétrécissement des artères ou une insuffisance cardiaque) ;

 vous avez des problèmes au niveau de la thyroïde ou des glandes surrénales ;

 vous avez des taux faibles de potassium dans votre sang ;

 vous avez des problèmes sévères au niveau du foie.

Grossesse Pour Symbicort ou pour le traitement concomitant avec le formotérol et le budésonide, on ne dispose pas de données cliniques relatives à la grossesse. Les données issues d'une étude sur le développement embryo-fœtal chez le rat n'ont montré aucun effet additionnel provenant de la combinaison. Il y a trop peu de données relatives à l'usage du formotérol chez les femmes enceintes. Dans des expériences sur animaux, le formotérol a induit des effets indésirables dans les études de procréation, suite à une exposition systémique à des taux très élevés (voir rubrique 5.3). Les données recueillies sur environ 2 000 grossesses démontrent qu'il n'y a pas d'augmentation du risque tératogène associé à l'usage de budésonide inhalé. Des expériences sur animaux ont démontré que les glucocorticostéroïdes induisent des malformations (voir rubrique 5.3). Il est peu probable que ces données soient significatives chez l'homme aux doses recommandées. Des études sur animaux ont également montré le rôle d'un excès de glucocorticostéroïdes en usage prénatal dans l'augmentation du risque de retard dans la croissance intra-utérine, de maladies cardiovasculaires chez l'adulte et de modifications permanentes dans la densité des récepteurs glucocorticostéroïdiques, dans le turn-over des neurotransmetteurs et dans le comportement lors d'exposition à des doses inférieures aux doses tératogènes. Symbicort ne devrait être utilisé pendant la grossesse qu'uniquement si les avantages l'emportent clairement sur les risques éventuels. Il faut utiliser la dose de budésonide la plus faible possible qui soit encore susceptible de maintenir un contrôle adéquat de l'asthme. Allaitement Le budésonide est excrété dans le lait maternel. Cependant, aux doses thérapeutiques, aucun effet sur le nourrisson n'est attendu. On ne sait pas si le formotérol passe dans le lait maternel humain. Chez le rat, on a décelé de faibles quantités de formotérol dans le lait maternel. L'usage de Symbicort chez la femme qui allaite ne pourrait être envisagé que si le bénéfice attendu pour la mère est plus important que le risque potentiel pour l'enfant. Fertilité Il n'y a pas de données disponibles sur l'effet potentiel du budésonide sur la fertilité. Les études de reproduction chez les animaux avec le formotérol ont montré une fertilité quelque peu réduite chez les rats mâles à une exposition systémique élevée (voir rubrique 5.3).

Asthme

EN TRAITEMENT D'ENTRETIEN

Adultes > 18 ans:

• Adolescents de 12 à 17 ans:

  • 2 inhalations, 2 x /jour.
  • • 2 inhalations, 2 x /jour.
  • Max. 4 inhalations, 2 x /jour.

  EN TRAITEMENT D'ENTRETIEN ET DES SYMPTOMES

  Adultes > 18 ans:

  • Dose d'entretien:
  • Dose d'entretien recommandée: 2 inhalations par jour: soit 1 inhalation le matin et 1 inhalation le soir, soit 2 inhalations le matin ou 2 inhalations le soir.
  • Chez certains patients: 2 inhalations, 2 fois par jour.
• Si nécessaire, en cas de symptômes:
• • Prendre 1 inhalation supplémentaire.
  • si les symptômes persistent après quelques minutes: 1 inhalation supplémentaire.
  • Max. 6 inhalations /prise.
  • Si > 8 inhalations /jour (max. 12 /jour durant une période limitée): consulter un médecin.

  BCPO

  • 2 inhalations, 2 x /jour.

  Instructions d'inhalation

  • Voie inhalée.
  • Traitement d'entretien uniquement. Rappeler aux patients d'utiliser leur dose d'entretien comme prescrit, même en l'absence de symptômes.
  • Il est important de s'assurer que le patient utilise correctement l'inhalateur. L'utilisation adaptée du dispositif d'inhalation est essentielle pour l'efficacité du traitement.
  • Vidéo : sur http://youtu.be/69pIHNsXBc0 - Turbohaler.
  • Texte: dans votre programme de délivrance, sur http://www.delphicare.be (Soins Pharmaceutiques) ou dans la notice.